התועלת שבהסמכת מעבדות חטיבת
הזיהוי הפלילי במשטרת
ישראל
המרצה: תנ"צ (גימ') ד"ר עזי צדוק, ר' מז"פ עד
לאחרונה.
בוקר טוב לכל הנוכחים. לכבוד הוא לי לעמוד כאן
בפניכם ולסקור את תהליך ההסמכה של מעבדות מז"פ לתקן ISO/IEC
17025 ביום חגה של הרשות הלאומית
להסמכת מעבדות, במלאת 10 שנים לכינונה. אני עצמי שימשתי כר' מז"פ משך למעלה
משבע שנים, אשר במסגרתן החילונו את תהליך ההסמכה של מז"פ לתקן ISO/IEC 17025, משלב החשיבה וקבלת ההחלטה, עבור דרך מסלול ההכנה המורכב ועד
להסמכה עצמה, שקרמה עור וגידים ביוני 2006. בסקירה זו אתייחס במיוחד לשני
נושאים: הסמכת ארגון כמז"פ, שהינו גוף ממשלתי מונופוליסטי, וחלקה של הרשות
עצמה בהובלתו והצלחתו של התהליך שעברנו.
מז"פ הינה חטיבה באגף החקירות והמודיעין של משטרת
ישראל. מז"פ הינה הגוף הממסדי היחיד במדינת ישראל העוסק בתחומי המדע
והטכנולוגיה הרלבנטיים לחקירת אירועים פליליים (ואירועי טרור), אשר מגיש מטעם
המדינה חוות דעת מקצועיות של מומחים לבתי המשפט. בתור שכזו- מעמידה מז"פ את
שרותיה לא רק לרשות משטרת ישראל, אלא גם לרשות מגוון גורמי האכיפה והביטחון
השונים במדינה, כצה"ל, שב"כ, משרדי הממשלה השונים ועוד. במדינת ישראל, בניגוד
לחלק ניכר ממדינות העולם, מז"פ הינה גורם יחיד מסוגה. בארה"ב- בכדי להדגים את
הקיצוניות השנייה- קיימים מאות- אם לא אלפי- מז"פים: החל מן הרמה הפדראלית
(FBI, FDA ואחרים), דרך רמת ה-STATE ועד לרמת
ה-COUNTY או העיר. נוסף על כך, בארה"ב וברב המדינות המערביות קיימים
אין ספור ארגונים ומומחים פרטיים, היכולים- כל אחד על פי מומחיותו- להציע
שרותי בדיקה פורנזיים לרשות ההגנה. דהיינו- אין מז"פ נתונה לשום תחרות במדינת
ישראל.
יתר על כן, מז"פ איננה גורם מסחרי. הסמכה שלה ע"י הרשות הממלכתית
המוסמכת איננה יכולה להועיל להגדלת נפח "עסקיה". בנוסף- מז"פ- מטבע בריאתה-
מחויבת לאובייקטיביות, מהימנות מקצועית ושקיפות מרבית בהתנהלותה, שכן מומחיה
עומדים למבחן יום-יומי בפני הרשות השופטת, והכרזה על מי מהם כלא מהימן
משמעותה סתימת הגולל על מעמדו והקריירה המקצועית שלו. נוסיף לכך את האחריות
הגדולה המוטלת על כל אחד ואחת ממומחי מז"פ- החורצים גורלות של רוצחים, אנסים
ושאר עבריינים במחי חוות דעתם- וברור שחייבת להיווצר בה תרבות ארגונית של
מצוינות מקצועית והקפדה בקלה כבחמורה.
אם נשים את כל הנ"ל בכפיפה אחת- אין, לכאורה, ערך מוסף משמעותי להסמכת
מז"פ, המצדיק את ההשקעה הארגונית האדירה ואת ההשקעה האישית הרבה שהשקיע כל
אחד מהעובדים במהלך חמש שנות תהליך ההסמכה.
בבואי לסכם את תהליך הסמכת מז"פ ולהעריך את התועלות שהפיקה ממנו- ברור
שלא זו המסקנה שאנו במז"פ מגיעים אליה. להלן- ולו בקצרה- סקירת חלק מהתועלות
שהפיקה מז"פ מתהליך ההסמכה:
-
תהליך ההסמכה היה עבור
הארגון תהליך מחשל ומלכד. היו בו אלמנטים רבים של שיפור ארגוני, החל
מדיונים פנימיים חוצי ארגון, כתיבה משותפת של מדריך האיכות, תוך התגברות על
מכשולים והבדלי גישה פנימיים בין מעבדות או דיסציפלינות שונות. נוצרה תחרות
פנימית מבורכת בין המעבדות השונות, הוארו פינות שונות בתהליכי העבודה שהיו
"מובנים מאליהם", אך העלו דילמות וגרמו לחידושים תוך כדי הניסיון לנסחם
לכדי נוהל או הוראת עבודה, ועוד. התנגדויות פנימיות שצצו בפינות שונות של
מז"פ בתחילת התהליך, נעלמו או צומצמו עם הזמן ונוצרו שפה משותפת חדשה
וערכים חדשים, המובילים לאחידות ויוצרים גם גאוות יחידה. כיום, ההסמכה היא
נחלתו של כל אחד מהעובדים- לכולם יש בה חלק.
- בהביטנו מסביב- לעבר
ארגונים דומים לשלנו בעולם המערבי- הסתבר לנו כי איננו יחידים בתהליך.
מז"פים לאומיים רבים הבינו והפנימו את חשיבות ההסמכה לפעילותם, ושני
הארגונים המובילים בעולם המדע הפורנזי- ENFSI (ארגון המז"פים הלאומיים של אירופה) ו-ASCLD (ארגון ההסמכה של המז"פים בצפון אמריקה) אינם מקבלים חברים
לארגוניהם אלא אם הוסמכו, או, לפחות, הוכיחו שהם נמצאים בהליך הסמכה מתקדם.
באמריקה היו לכך גם ביטויים מעשיים: ארגונים שהוכיחו INCOMPETANCE מקצועי- טופלו בחומרה.
- גם בארץ נוצרת והולכת
בשנים האחרונות מודעות בקרב הקהילייה המשפטית (בתי המשפט, הפרקליטויות
והסנגורים הפליליים) לנושא קבילותן של חוות- דעת של מומחה. שאלות כגון "מי
הסמיך אתכם?" "על סמך איזה נוהל או שיטה קבעתם את חוות דעתכם?" צפות ועולות
יותר ויותר. הדבר ילך ויגבר, להערכתי, במיוחד לאור השימוש ההולך וגדל בדנ"א
(ובמאגר פרופילי דנ"א) ככלי פורנזי מרכזי בעבודתנו. כלי זה מייצר רגישויות
חברתיות רבות בכל העולם, ושימוש בו ע"י ארגון מוסמך לתקן בינלאומי עשוי
להקהותן ולהגביר האמון במערכת אכיפת החוק.
ושני נושאים נוספים- בקצרה- לסיכום פרק זה של
דבריי:
- לעיתים ראוי לו, לארגון
מונופוליסטי, ובמיוחד לכזה המהווה חלק ממערכת הירארכית מובנית כמשטרת
ישראל- שיפתח את דלתותיו לתהליך מסמיך ומבקר של גורם אובייקטיבי חיצוני.
הדבר מוסיף לו אמינות, שקיפות ומגביר את בטחונו הוא בתהליכיו ויכולותיו,
וכמובן את אמון הציבור בו.
- הנושא השני- שהוא נכון
למז"פ ולמעשה לכל ארגון אחר שעבר הסמכה- הוא חשיבות ההכרה בכך שהמבחן
האמיתי של הארגון המוסמך הוא ארוך טווח: יכולתו לשמר ולהעמיק את ההישג
ולהימנע מלנוח על זרי הדפנה. נדרשות לכך מחויבות ארגונית והצבת נושא האיכות
באופן קבוע במקום חשוב בסדר יומו של הארגון.
ופטור בלא מספר משפטים על הרשות, החוגגת היום עשור לקיומה, אי אפשר.
במגעיי לאורך שנים עם הרשות חשתי בשני קווי התנהלות
עיקריים:
- מחד גיסא, עמידה קשוחה
ובלתי מתפשרת על דרישותיה מהמעבדות השונות בכל הקשור למילוי דרישות התקן,
תיקון הליקויים והוכחת כל המוצהר על ידן, תוך הפגנת מקצועיות רבה בהובלת
הלקוח אל היעד.
- מאידך גיסא- עשיית כל
הנ"ל תוך הפגנת מעורבות, נכונות להדריך ולהשקיע, גמישות לראות את המיוחד
והשונה בכל מעבדה ולהתאים לכך את הדרישות ובמיוחד- אוזן קשבת.
שני אלה גם יחד גרמו לנו, כלקוח, להבין ולהרגיש שיש לנו שותף אמיתי
לתהליך, שיש על מי לסמוך ושהדרישות אינן פרי גחמה אלא פרי מקצוענות והבנה
מעמיקה. גישה כזו משפרת את המוטיבציה ומעודדת מאד בנקודות השפל- שהן חלק בלתי
נפרד מהתהליך. על כך מגיעה לרשות, למנכ"לית ולכל העובדים ברכת יישר כוח.
בטוחני שרבים הארגונים שלא היו מגיעים לנקודת הסיום של התהליך אלמלא גישתכם
זו. ברצוני לאחל לכם המשך שגשוג והצלחה, כי, בסופו של דבר, הצלחתכם היא הצלחת
החברה המתוקנת (תרתי משמע)
במדינת ישראל.
שימוש בגישת סקר סיכונים ככלי לקבלת החלטות לגבי בדיקות
מעבדה
איתן
שרון
מבוא
הגישה
המקובלת לקבלת החלטה היא העברת דוגמא כלשהי לבדיקה וקבלת החלטה על סמך תוצאות
הבדיקה.
בגישה
זו, שעקרונית היא נכונה, מניחים
הנחות רבות הנובעות
בחלקן מחוסר ידע ובחלקן
משמרנות.
להלן
מספר הנחות כאלו :
- הדגימה
מייצגת את המכלול לגביו מקבלים החלטה.
- הדגימה
נשמרה והגיעה למעבדה באופן שאיכותה לא השתנתה.
- החומר
הנבדק הוא אחיד.
- תוצאות
הבדיקה תהינה זהות או קרובות מאד אם נחזור על הבדיקה.
- הקריטריון
להחלטה מבוסס על צרכי המשתמש/צרכן.
- הבדיקה
שנבחרה היא אופטימלית מבחינת עלות תועלת
- שיטת
הבדיקה ושיטת הדגימה עברו וולידציה (תיקוף), המהווה הוכחה שהשיטה מתאימה
לשימוש בתוצאה.
- המעבדה
מבצעת כהלכה את כל שלבי
הבדיקה והדגימה
- למעבדה
חומרי ייחוס ומכשור תקין ומכויל.
קבלת
הנחות אלו ללא אימותן בכל פעם מחדש
עלולה להביא ואכן מביאה להחלטות שגויות.התעלמות מהעובדה שקיימת אי
וודאות ניכרת הנגרמת מעצם הדיגום ובנוסף לאי הוודאות בביצוע הבדיקה עצמה
במעבדה.
המחשת
הנושא בתחום החקלאות
לצורך
המחשה ניקח את ההחלטות בפניהן עומד מדי יום הרגולטור או הקניין
בביצוע ביקורת קבלה בייבוא תוצרת חקלאית למדינה או לרשת מרכולים. בשנים
האחרונות חלה עליה ניכרת בסחר מוצרים חקלאיים. אוניות שלמות של גרעיני חיטה,
שעורה, פולי סויה וכו' מועברות
ממגדלים למשווקים ומשם לצרכנים. במקביל חל גידול מרשים במגזר של מוצרים
חקלאיים ייחודיים כגון גידולים אורגניים וכמו כן הספקה של פירות וירקות עונתיים בכל
עונות השנה מארצות מקור בעלות
אקלים שונה מארצות היעד.
עליה
ניכרת זו במסחר החקלאי הביאה לצורך בפיקוח על הסחורות המועברות כדי לענות
לדרישות הקונים, (בעיקר חיי מדף של הסחורה) ולדרישות הרגולטורים והקניינים בארצות היעד (בעיקר
ריכוזים של חומרי הדברה ודישון).חלק ניכר של הפיקוח מבוצע ע"י דגימת המוצרים
בעת הקטיף/קציר/אריזה או
בתהליך השיווק.הגישה הנפוצה
היום היא יישום תקן בדיקה בינלאומי, אנליטי, מקובל במעבדה הבודקת יחד עם יישום
פרוטוקול דגימה כלשהו על ידי הגוף נוטל הדגימה.פרוטוקול דגימה כזה הוא בדרך כלל רגולטורי אם כי לעתים גם הוא מבוסס
על תקינה כלשהי.המצב המתואר לעיל הוא המצב השכיח.החסרון במצב השכיח הנ"ל הוא שלא נלקחת בחשבון, התאמת אי
הוודאות הכוללת של הדגימה + האנליזה הכימית, לדרישות של מקבל התוצאה.חסרה כאן
הראיה הכוללת לשם מה נערכת הבדיקה ומהי אי הוודאות הנחשבת לקבילה על ידי
מזמין הבדיקה.מאמר זה מציג את
הבעיה ומציע כיוון
לפתרונות אפשריים.לצורך פשטות בהצגת הנושא נתמקד בבדיקות הנפוצות של ריכוז שאריות חומרי הדברה/דישון
בתוצרת חקלאית.
מה
רוצה מקבל התוצאה?
אם
נשאל את עצמנו לשם מה מבוצעת הבדיקה במעבדה הכימית, קרוב לודאי שנקבל את
התשובה כי מטרת הבדיקה במעבדה הכימית היא קבלת נתונים לצורך קבלת החלטה על
קבלה/דחייה של מנה/משלוח מסוים של מוצרים חקלאיים.מזמין הבדיקה עשוי להיות
החקלאי ו/או המשווק שלו מצד
אחד של המתרס או הקניין/הרגולטור מהצד השני של המתרס.כאן המקום לשאול האם
הנתונים שבידינו מספיקים/מתאימים/אופטימליים לקבלת החלטה כזו.
הסיכונים
בשימוש בתוצאה:
1.
דחייה
של משלוח/סחורה העונה לקריטריונים.
(כאן נפגע החקלאי/ המשווק).
2.
קבלה
של משלוח/ סחורה שאינו עונה לקריטריונים. (כאן נפגע הקניין/הרגולטור).
3.
סיכון
מעשי נוסף הנובע משני הקודמים, אשר הוא למעשה התרחיש הגרוע ביותר
לחקלאי, הוא שהמשלוח יבדק בארץ
וימצא מתאים לקריטריונים בארץ המוצא, אך לאחר מכן יפסל כאשר ייבדק על ידי
הרגולטור/קניין בארץ היעד.
(הסיבה לכך
עשויה בהרבה מקרים לנבוע מההסתברות הסטטיסטית של הדגימה ואי וודאות
הבדיקה).
הסיכונים
המוזכרים לעיל נובעים מהמקורות
הבאים:
1. אי
הוודאות הטבועה אינהרנטית בשיטת האנליזה
הכימית.
2. אי
הוודאות הטבועה אינהרנטית בשיטת הדיגום בשדה, במחסן בבית האריזה או בקבלת
המשלוח.
3. ההנחות
המוזכרות במבוא למאמר והמתקבלות כאקסיומה.
תזכורת
סטטיסטית
הנוסחה
הכללית להערכת סטיית התקן של אי וודאות התוצאה היא:
הערה:
באי
וודאות של הדגימה כוונת כותב
המאמר רק לדגימה בשדה. כל הטיפול בדוגמא כולל דגימת משנה ומצוי האנליט
הרלבנטי לבדיקה (כולל Recovery) נכלל באי הוודאות של האנליזה הכימית.
המצב
כיום
במרבית
המקרים לא מבוצעת הערכה מהי אי הוודאות הכוללת של התוצאה (הונבעת מתהליכי
הדיגום, השינוע והאנליזה). הסיבה לכך, להערכת כותב המאמר, היא שמרנות
והתעמקות במה שקל לטפל בו מאשר בתחום מרוחק וזר. לראייה, מסמך ISO מסכם בנושא אי וודאות במדידה יצא כבר בשנת 1995, אולם טיוטת מסמך ראשוני בנושא אי וודאות
הדגימה, (אשר ברוב המקרים היא
הגורם הדומיננטי באי וודאות התוצאה), הופצה להערות רק בשלבי
2006.
לצורך
המחשה, ניקח מקרה של חקלאי המספק חסה לשוק האירופי המשותף. קיימת בשוק מגבלה
לאחוז חנקן בעלים. התוצאה אותה מקבל החקלאי היא ערך כלשהו שנסמן אותו . בנוסף לכך מקבל החקלאי את הערכת אי וודאות
המדידה. נסמן אותה ב-U. בדרך כלל
U הוא 2 סטיות תקן (הנוסחה תהיה אם כן 2 ±.כאשר התוצאה מהמעבדה (במקרים בהם מדובר על ערך סף עליון)
תהיה נמוכה מהערך S2 – B, החקלאי יכול להניח בוודאות של כ-95% כי סחורתו לא תיפסל ע"י
הלקוחות ו/או הרשויות. ככל שהתוצאה גבוהה מהערך S2-B עולה ההסתברות כי הסחורה תיפסל. (גם כאשר הערך הנומינלי של
התוצאה עדיין נמוך מערך הסף).במקרים גבוליים אלו חשוב כי S תהיה קטנה ככל האפשר.ניתן להקטין את S ע"י טיפול ב-2 מרכיביה. כלומר, או על ידי חזרות על האנליזה
או על ידי הגדלת המדגם. שיקולי החקלאי בחירת הדרך המועדפת היא על ידי בדיקת
עלות /תועלת של שני מרכיבים אלו. יש להשקיע משאבים בצמצום הרכיב הגדול יותר. (בדרך כלל הדגימה
בשטח).ברור מחד גיסא כי החקלאי
אינו שש לאפשרויות אלו שמשמעותן היא הגדלת עלויות. מאידך גיסא,
החקלאי חושש מדחיית הסחורה.
מול עלויות הקטנת אי וודאות הבדיקה יש להציב את עלות הדחייה של התוצרת
החקלאית וההסתברות למימושה. גם פרמטרים אלו ניתנים להערכה כמותית. הדרך
המקובלת והקלה ביותר היא להכפיל את הנזק של דחיית הסחורה בהסתברות שאירוע
שלילי זה אמנם יקרה. יש לשים לב כי הערכת עלות הנזק תלויה בנסיבות. עלות
פסילת סחורה ליצוא, העשויה כאלטרנטיבה להימכר בשוק המקומי, אינה גבוהה כמו
עלות השמדת סחורה בנמל היעד בחו"ל שמשמעותה הפסד טוטאלי. בנוסף לכך יש לשקלל
את עלויות הפסד המוניטין, כניסה ל"רשימה שחורה" וכו'.גורם נוסף שיש לשקללו
הוא גודל משלוח הסחורה הנשלח לבדיקה. ההסתברות "להיתפס" על ידי הרשויות, כאשר
המשלוח לא עונה לקריטריוני האיכות, עולה ככל שהמשלוח גדול יותר. (ערך אי
וודאות הדגימה של הרשויות האוכפות או של הלקוחות קטן ככל שהמשלוח גדול יותר
ונלקחים ממנו יותר מדגמים).
סיכום
מהאמור
לעיל אנו למדים כי האינטרס של החקלאי הוא שימוש בגישת Fit for Purpose לשיטת הבדיקה.בפועל למבוצע בשטח כיום אין קשר לצרכים
הריאליים של החקלאי מהסיבות הבאות:
1. המעבדה
בודקת על פי פרוטוקול/נוהל עבודה שלה בעוד שבדרך כלל החקלאי לא מתעניין באי
הוודאות של פרוטוקול זה.
2.
הדגימה
נעשית על ידי החקלאי או הפקח של הרגולטור ללא חישוב סטטיסטי של מידת הייצוג
של המדגם את המשלוח לגביו צריך לקבל החלטה.
3.
לא
מבוצעת הערכה כמותית של ההסתברות "להיפסל" על ידי הרשויות/קניינים
בחו"ל.
גישה
זו מתפקדת מצוין כאשר ערכי המשלוח רחוקים מערכי המפרט הנדרש לתוצרת
החקלאית.במצבים "אפורים" גישה
זו אינה אופטימלית בלשון המעטה. הסיבות להשתמרות השיטה למרות שהיא אינה
אופטימלית למגדל הן:
- חוסר
ראייה כוללת של המערכת,
- שמרנות
ורתיעה מגורמים לא מוחשיים ומאיימים כ"הערכת אי וודאות", "הסתברות
סטטיסטית"
- הצורך
להקים מסד נתונים רלבנטי של אי וודאות הבדיקות השונות, אי וודאות הדגימה,
דרישות הלקוחות וכ"ו.
פתרונות
אפשריים
הסיכונים
שהוזכרו לעיל הנובעים מהחלטה שגויה על סמך תוצאות המעבדה , ניתנים להערכה
כמותית במונחים פיננסיים. עלויות ביצוע בפועל של הדגימה והאנליזה הכימית
ניתנות אף הן להערכה פיננסית. האינטרס של מזמין הבדיקה הוא להגיע לאופטימום
(מינימום) של העלות הכוללת. האופטימום הזה עשוי להשתנות בין בעלי העניין
השונים המשתמשים בתוצאות (החקלאי, הקניין, הרגולטור).מילוי הדרישה החד משמעית
ל"שיפור מתמיד" המעוגנת בתקנים ISO 9001: 2000 (המיושם בד"כ ע"י החקלאי) ו-ISO/IEC
17025: 2005 (המיושם בד"כ ע"י המעבדות) עשוי לשפר את המצב הקיים ולחסוך
בעלויות.